O que é azoospermia: anomalia no sêmen que causa infertilidade

Tradicionalmente e de maneira injusta, o sucesso da gravidez foi por muito tempo considerado uma responsabilidade das mulheres. Hoje, com os homens começando a procurar acompanhamento, o tratamento da infertilidade masculina ainda é um campo sendo desbravado.

Uma das condições que podem levar à dificuldade de ser pai é a azoospermia não obstrutiva, quando há ausência completa de espermatozoides no sêmen – não por obstruções nos canais que os levam, mas devido a falhas na produção espermática em si.

Um estudo recente buscou entender como o problema tem sido tratado ao redor do mundo.

Ao identificar o que realmente é feito na prática, em diferentes contextos, o grupo de cientistas pretende contribuir para uniformizar o tratamento.

“A gente reuniu autores do mundo inteiro para discutir o que se faz na prática. Hoje temos opções terapêuticas variadas, mas não há uma diretriz muito clara e global. Há muitas variações em como o tratamento é realizado no mundo”, explica o urologista Thiago Afonso Teixeira, da USP.

Como o problema é tratado atualmente

O tratamento da azoospermia envolve diferentes combinações de cirurgia e terapia hormonal.

“Podemos coletar o espermatozoide no testículo, porque a pessoa pode não ter ejaculado espermatozoides, mas ainda assim os estar produzindo", explica Teixeira, que é professor da Universidade Federal do Amapá (Unifap).

"Na grande maioria das vezes, a terapia de reprodução assistida é uma combinação: são feitos tratamentos hormonais para aumentar a chance de encontrar espermatozoides, seguidos de diferentes técnicas de extração cirúrgica”, emenda.

O pesquisador observa que ainda é comum as mulheres fazerem vários tratamentos para reprodução assistida seguidos, sem sucesso, mas o parceiro não ser encaminhado para um urologista para ver a qualidade do esperma. Para ele, a dupla deve ser avaliada como um todo, com a ideia de que é o casal que “fica grávido”. 

“O que o médico faz é tentar regular os níveis hormonais para aumentar a chance de encontrar um espermatozoide na extração. Antigamente, muitos optavam por já ir direto para a extração, só que isso diminuía a chance de encontrar espermatozoide, e a pessoa acabava fazendo muitos procedimentos”, diz Teixeira.

Tratamento hormonal

“Assim como a mulher faz o tratamento hormonal para ovular ou melhorar o conjunto de óvulos, o homem também pode fazê-lo para aumentar a quantidade e melhorar a qualidade do espermatozoide antes da extração cirúrgica”, enfatiza.

No estudo, foi encontrado que 29% dos especialistas faziam terapia hormonal de três a seis meses antes de fazer a cirurgia para retirar os espermatozoides no caso de homens que apresentam o chamado hipogonadismo normogonadotrófico.

O quadro se dá quando a testosterona é baixa, mas os outros hormônios que estimulam a produção de espermatozoides são normais.

Hormonioterapia

Para os pacientes com hipogonadismo hipergonadotrófico, ou seja, que têm a testosterona baixa, mas os hormônios que ajudam na sua produção muito altos, 24% dos médicos também recomendavam hormonioterapia de três a seis meses antes.

Entre os hormônios avaliados no homem no processo de reprodução assistida, está o folículo estimulante (FSH), que favorece a produção de espermatozoides.

Em relação a isso, o estudo apontou que não há ainda uma ideia muito clara entre os especialistas sobre os níveis ideais de valores do FSH que tendem a possibilitar uma extração positiva dos espermatozoides.

“Vimos que há uma grande divisão: 22% acham suficiente um valor de 12 a 19 unidades internacionais por mililitro (IU/mL); 28% acham que o ideal é de 20 a 40 IU/mL; e 27,8% não têm um limite superior definido para isso.

E essa é uma questão importante de definir para o tratamento hormonal antes da cirurgia: em que nível de FSH haverá quais chances de encontrar espermatozoides na extração”, diz Teixeira.

Síndrome genética

Um dos problemas que podem levar à azoospermia não obstrutiva e, portanto, à infertilidade, é a síndrome de Klinefelter, quando os pacientes nascem com dois cromossomos X e um cromossomo Y.

“No estudo, constatamos que quando é feito tratamento da azoospermia não obstrutiva, se relata sucesso em menos de 10% na captação de espermatozoide no testículo desses pacientes”, conta Teixeira.

Além disso, entre os médicos que atendem pacientes com esta trissomia, 41% disseram recomendar um teste genético antes do implante do embrião para saber se ele também apresenta Klinefelter ou outras condições genéticas.

“Há locais, como o Brasil, em que a gente é obrigado a fazer este teste genético pré-implantacional. Mas não é em todo o mundo que é assim”, expõe Teixeira.

Técnica cirúrgica

No estudo, os especialistas relataram que entre 26% e 50% das vezes em que realizavam a cirurgia conseguiam extrair espermatozoide do testículo, o que Thiago Teixeira considera um bom índice.

Ele explica que, de maneira geral, as técnicas podem ser divididas em cirúrgica e microcirúrgica – TESE ou microTESE, no acrônimo em inglês.

“Pela TESE, a gente vai lá, abre o testículo e tira porções aleatoriamente em busca do espermatozoide. Já na microTESE, usamos magnificação, com um microscópio, para olhar o testículo e ver os melhores locais para encontrar o espermatozoide”, descreve.

O pesquisador afirma que a primeira técnica é mais barata, mas tem uma menor chance de encontrar bons espermatozoides. “A outra técnica é mais complexa e mais cara, mas aumenta muito a chance de encontrar esses espermatozoides”, diz.

“No estudo, descobrimos que um terço dos especialistas no mundo inteiro já vão direto para a microTESE, enquanto os outros fazem uma coisa mais escalonada: começam com a técnica sem magnificação, e apenas se não der certo fazem a microTESE”, relata Thiago Teixeira.

“Existe uma discussão sobre o quanto isso fica mais caro, se não seria melhor ir logo para microTESE. Nos guidelines existe uma tendência à recomendação de já se encaminhar o paciente direto para microTESE, mas é algo que ainda é discutido.”

Outro dado encontrado sobre as cirurgias é que 57% dos especialistas relataram o uso durante o procedimento de ultrassom para identificar as áreas mais vascularizadas no testículo, que são aquelas em que há mais chances de localizar um espermatozoide.

Varicocele

A varicocele, que é a dilatação das veias do testículo, também é uma doença que está relacionada a quadros de infertilidade e subfertilidade.

“Esses homens que têm varizes têm a azoospermia não obstrutiva. Então eles precisam tratar a varicocele para poder melhorar a qualidade dos espermatozoides antes de serem retirados; um espermatozoide encontrado em um testículo que está com as varizes terá algum problema funcional”, diz Thiago Teixeira.

Segundo ele, 57% dos especialistas disseram recomendar o reparo dessa varicocele antes da cirurgia.

“Então o que ficou claro no nosso estudo é que existe essa diversidade nas práticas mundialmente e que a gente precisa de diretrizes internacionais baseadas em evidências cada vez melhores para padronizar o manejo”, destaca o pesquisador.

Para ele, compreender o que os especialistas fazem em diferentes locais também abre a possibilidade de se aprimorar as recomendações em regiões diversas.

“Ao discutir isso globalmente, podemos inclusive identificar similaridades entre regiões geográficas distantes e saber o que há de conhecimento sendo aplicado em uma que também pode ser viável em outra, mesmo do outro lado do mundo.”

“Queremos evitar o desperdício daquilo que é investido no sistema de saúde. Se a gente otimiza o uso do conhecimento, também aumentamos nossas taxas de gravidez, que no fim é o propósito de tudo isso, possibilitar que os pais terminem com um bebê em casa”, resume.

* Por Luiza Caires, do Jornal da USP.

O artigo Padrões Globais de Prática e Variações no Manejo Médico e Cirúrgico da Azoospermia Não Obstrutiva: Resultados de uma Pesquisa Mundial, Diretrizes e Recomendações de Especialistas pode ser encontrado neste link.