Planos de saúde denunciam desvio de R$ 40 mi em reembolsos fraudulentos

A Fenasaúde, federação que representa 14 grupos de planos de saúde no país, apresentou nesta quinta (13) ao Ministério Público de São Paulo uma notícia-crime sobre uma rede de empresas de fachada criada com o intuito de fazer pedidos de reembolsos fraudulentos em larga escala contra operadoras, com desvios que somam cerca de R$ 40 milhões.

O relatório enviado aos promotores do Gaeco (Grupo de Atuação Especial de Combate ao Crime Organizado) reúne documentos, notas fiscais e informações que endossam a denúncia. Foram identificadas 179 empresas de fachada e 579 beneficiários "laranjas".

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Ao todo, houve 34.973 solicitações de reembolsos fraudulentos. Desse total, ao menos R$ 17,7 milhões chegaram a ser pagos por quatro operadoras de saúde. O restante foi negado mediante a comprovação das fraudes.

Há vários processos individuais já tramitando na Justiça, mas agora, com os indícios de que há uma organização criminosa articulando essas fraudes, foi solicitada a atuação do grupo especializado.

A apuração feita por quatro operadoras associadas à Fenasaúde (Amil, Bradesco Saúde, Porto Saúde e SulAmérica) contou com ajuda de ferramentas de inteligência artificial para o cruzamento de informações e de profissionais que foram a campo para investigá-las ao longo de quatro meses.

Segundo Vera Valente, diretora-executiva da Fenasaúde, a suspeita de que havia um grupo criminoso agindo no setor surgiu a partir de um aumento de até 30% nos pedidos de reembolsos de despesas médicas verificado pelos planos no período pós-pandemia de Covid.

"Mapeamos os casos e aí começamos a ver coincidências de empresas, de beneficiários, de prestadores. Ao puxar esse fio e cruzar os dados, chegamos a esse cenário que envolve valores expressivos e que impactam a todos os beneficiários", diz ela.

No esquema, os criminosos criavam empresas jurídicas de fachada, com sócios "laranjas", pessoas que emprestam seus documentos para figurar no contrato social, mas que nunca usaram um plano de saúde.

Essas empresas não existem fisicamente, muitas têm a mesma razão social, com o mesmo endereço falso e a mesma atividade econômica. Em alguns casos, até os emails que se repetem.

Uma vez criadas, corretores de seguros (ainda não se sabe se reais ou falsos) faziam a intermediação com as operadoras de saúde. Os fraudadores também abriram clínicas de consultas e laboratórios de análises clínicas e de imagem. Tudo de fachada, mas com notas fiscais verdadeiras.

"Tem uma existência no papel, perante a Receita Federal. Mas aí você vai procurar, e a clínica não existe", relata o advogado criminalista Rodrigo Fragoso, responsável pelo caso.

Os recibos de serviços de saúde que nunca foram prestados têm carimbo de médicos, mas ainda não se sabe se há envolvimento real deles ou se a quadrilha usava desses dados sem que o profissional soubesse.

"É uma verdadeira organização criminosa, com uma estrutura empresarial, divisão de tarefas, pessoas remuneradas, com valor fixo, muito diferente do padrão de fraudes ocasionais que a gente está acostumado", diz Fragoso.

Ele conta que foi possível observar que na organização há pessoas responsáveis por abrir as empresas, outras que fazem o papel de corretores de seguros e outras que cuidam da abertura de contas bancárias falsas para onde são destinados os reembolsos fraudulentos.

Segundo o advogado, somente uma investigação do Ministério Público, com ajuda policial, poderá requisitar quebra de sigilo bancário e outras medidas para saber, por exemplo, quem é o destinatário final desses recursos dos reembolsos que foram parar nas contas falsas.

"As notas fiscais se repetem. A gente viu, por exemplo, uma empresa de fachada com 20 funcionários que, no mesmo dia, 15 deles foram atendidos em uma mesma clínica e fizeram solicitação de reembolso."

No documento apresentado à Promotoria, a Fenasaúde pede a investigação dos crimes de pertencimento à organização criminosa, falsidade ideológica e estelionato.